南阳市按病种付费需求

作者: 时间:2021-04-08 点击数:

1.医院范围:不限定医院

2.人群:除了参加公务员补助险种外的所有正常参保职工(不含离休)--无需审批

3.判断标准:出院诊断疾病符合单病种病种,每个病种可单独配置病种定额。

4.统筹累计方式:与普通住院、慢病共用统筹累计

5.起付线:每次住院均不收起付线

6.算法:在职人员和退休人员算法一样,住院次数累计,每次住院都不收起付线。药品和诊疗不区分甲、乙、丙类,全部算作进入统筹费用。总费用低于病种定额时,按照据实费用来结算。总费用高于定额时,按照病种定额来支付。大病救助不参与按病种付费,参保人本年剩余的统筹支付金额小于按病种支付费用时,不允许按照病种定额算法来计算,按照普通住院来实现。

  1. 未到单病种限额,未超统筹封顶线

    参保患者A未参加公补险种,属于正常职工,本次出院诊断为白内障,白内障属于单病种付费的病种,该病种定额2000元。本次住院汇总如下:药品甲类500元,诊疗乙类1000元,丙类300元。本次住院总费用1800,进入统筹费用1800,1800小于病种定额2000,本次住院统筹实际支付1800。

  2. 超过单病种限额,未超统筹封顶线

    参保患者B未参加公补险种,属于正常职工,本次出院诊断为白内障,白内障属于单病种付费的病种,该病种定额2000元。本次住院汇总如下:药品甲类600元,诊疗乙类1000元,丙类600元。本次住院总费用2200元,进入统筹费用2200元,2200元大于病种定额2000元,本次住院统筹实际支付2000元,患者自费200元。

  3. 未到单病种限额,介于统筹封顶线和大额封顶线之间

    参保患者C未参加公补险种,属于正常职工,统筹封顶金额为6w元,本年度统筹支付累计已经达到59000元。本次出院诊断为白内障,白内障属于单病种付费的病种,该病种定额2000元。本次住院汇总如下:药品甲类500元,诊疗乙类1000元,丙类300元。本次住院总费用1800,本年度统筹支付剩余1000元,本次住院总费用1800元大于本年度统筹支付剩余1000元。本次住院不走按病种定额付费算法,该走普通住院算法,按照普通住院的起付线和报销比例进行统筹和大病报销。

  4. 超过单病种限额,介于统筹封顶线和大额封顶线之间

    参保患者D未参加公补险种,属于正常职工,统筹封顶金额为6w元,本年度统筹支付累计已经达到59000元。本次出院诊断为白内障,白内障属于单病种付费的病种,该病种定额2000元。本次住院汇总如下:药品甲类600元,诊疗乙类1000元,丙类600元。本次住院总费用2200,本年度统筹支付剩余1000元,本次住院总费用2200元大于本年度统筹支付剩余1000元。本次住院不走按病种定额付费算法,该走普通住院算法,按照普通住院的起付线和报销比例进行统筹和大病的报销。

    (5)统筹已封顶,登记时进入大额的。按照普通住院算法,不走病种定额付费算法。

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